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€ 10.33

Al Comune di Firenze 
Archivio Generale 
Servizio Contratti e Appalti 
Piazza Signoria, 1 (Palazzo Vecchio)
50122 Firenze 

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL'ALBO PER LICITAZIONI PRIVATE SEMPLIFICATE EX ART. 23 Legge 109/94 E ART.77 DPR 554/99 PER L’ANNO 2003 

Il/la sottoscritto/a …………………..………………………………………….. nato/a …………………. ………………………………………….. il ….../……./19……..e residente in …………………………….. , via ……………………………………………, n………. non in proprio ma in qualità di legale rappresentante della ditta ………………………………………………………………………….. ……………………………..……… iscritta nel registro delle imprese  della Camera di Commercio di…………………………. al numero …………………………………. per la seguente attività …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, con sede legale in ……………………………….….. via ……………………………………………….. n° ……………….…. , P.IVA (o C.F.) n°……..……………………... , e con numero di telefono /fax ………………………………. 

CHIEDE

di essere iscritto per l’anno 2003 nell’elenco delle licitazioni private semplificate del Comune di Firenze ai sensi dell’art.23 Legge 109/94 e dell’art.77 del DPR 554/99 e successive modificazioni, e a tale fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28.12.00, n.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA

- (nel caso in cui l’impresa sia in possesso di attestazione rilasciata da una SOA) che l’impresa è in possesso di attestazione di qualificazione in corso di validità rilasciata da una SOA per le seguenti  categorie di lavori, ai sensi della tabella A allegata al DPR 34/2000, e per le rispettive classifiche, ai sensi dell’art.3 del DPR 34/2000 (N.B.: l’impresa iscritta per le classifiche superiori sarà invitata anche per le classifiche inferiori e per gli importi pari o inferiori a 150.000 euro) (specificare le categorie e le rispettive classifiche): 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- (nel caso in cui l’impresa sia priva dell’attestazione di qualificazione rilasciata da una SOA) che l’impresa possiede i requisiti di cui all’art. 28 del DPR 34/2000 relativamente a lavori aventi caratteristiche similari a quelli delle seguenti categorie (specificare le categorie – tabella A): 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

-	che l'impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto per l'esecuzione di lavori pubblici previste dall'art. 75 del D.P.R. 21.12.1999 n. 554; 
-	che non si trova nella situazione di divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del D.L.vo 08.06.2001 n. 231; 
-	che l’impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall’art. 1 bis, comma 14, della legge 18.10.2001, n.383, introdotto dall’art. 1, comma 2, del D.L. 25.09.2002, n. 210, in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge n.383 del 2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; 
-	ai sensi dell’art.1, comma 5, della Legge n. 327/2000, che l’impresa ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 
-	che l’impresa è in regola riguardo agli obblighi di cui alla Legge n. 68/1999 in quanto ha ottemperato agli stessi, oppure in quanto non vi è soggetta; 
-	di non aver presentato analoga domanda di invito per l’anno 2003 alle Stazioni appaltanti, ivi comprese le singole articolazioni territoriali delle stazioni appaltanti di dimensione nazionale, in numero superiore a quanto previsto dall’art. 23 della Legge 109/94 e dall’art. 77, comma 5, del DPR 554/99;
-	che analoga domanda per l’anno 2003 è stata presentata alle seguenti stazioni appaltanti, ivi comprese le singole articolazioni territoriali delle stazioni appaltanti di dimensione nazionale, come previsto dall’art.77, comma 5, del DPR 554/99 (max. 30 per le imprese individuali, le società commerciali, le società cooperative; in numero pari al doppio di quello dei propri consorziati e comunque non superiore a 180 per i consorzi): 

1) ……….……………………………………...; 16) ……….……………………………………..; 
2) ………….……………………………………; 17) ……….……………………………………..; 
3) ……….………………………………………; 18) ……….……………………………………..; 
4)………..………………………………………; 19) ……….……………………………………..; 
5) ……….………………………………………; 20) ……….……………………………………..; 
6) ……….………………………………………; 21) ……….……………………………………..; 
7) ……….………………………………………; 22) ……….……………………………………..; 
8) ……….………………………………………; 23) ……….……………………………………..; 
9) ……….………………………………………; 24) ……….……………………………………..; 
10)………………………………………………; 25) ……….……………………………………..; 
11) ………………………………………………; 26) ……………………………………………..; 
12) ………………………………………………; 27) ……………………………….……………..; 
13) ……….……….……………………….……; 28) ………..………………………………..…..; 
14) ………………………………………..…….; 29) ……….……………………………………..; 
15) ………………………………………..….…; 30) ……….……………………………………… 

Si allega una fotocopia di documento di identità del dichiarante in corso di validità. 

In fede, lì ………………….……………….. 

Firma  ……………………………………... 

La domanda di iscrizione nell'Albo dovrà pervenire al Servizio Appalti e Contratti con una delle seguenti modalità:

-	per posta ordinaria o raccomandata : Al Comune di Firenze - Archivio Generale - Servizio Contratti e Appalti, Palazzo Vecchio, Piazza della Signoria 1, 50122, Firenze;

-	a mano all'Archivio Generale in Palazzo Vecchio - 1° piano indirizzandola a: 
Comune di Firenze - Servizio Contratti e Appalti; 

-	a mano al Servizio Contratti e Appalti in Piazza di Parte Guelfa, 3; 

-	 via Fax a Servizio Contratti n. 055/2616087 (in questo caso annullare la marca da bollo sul proprio originale). 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 675/96:
I dati personali saranno utilizzati dal Comune ai soli fini delle gare di appalto. 

Per eventuali chiarimenti: Servizio Contratti e Appalti 
Dott.ssa Stefania Fangarezzi – tel. 055-2616085 
Dott. Marco Farolfi - tel.055-2616072.