ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE DA COMPILARE DA CIASCUN MEMBRO DELLO STUDIO ASSOCIATO (compreso il capogruppo).

Il sottoscritto _______________________________________________________________ ,          
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di  falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A 

1.	di essere nato a _________________________ il ___/____/______ e di essere residente a _____________________ Via/piazza ___________________n._______

2. barrare l'ipotesi che interessa:
  - di non avere riportato condanne penali.
  - di avere riportato le seguenti condanne penali (indicare per quali reati e le altre notizie utili risultanti al Casellario giudiziale):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
•	- di avere riportato le condanne penali indicate nella allegata fotocopia non autenticata del Casellario Giudiziale.

3. Barrare l'ipotesi che interessa:
   - di non avere carichi penali  pendenti  presso  gli uffici giudiziari di tutto  il territorio della Repubblica.
   - di avere i seguenti carichi penali pendenti  (indicare per quali reati, presso quali Procure del Tribunale e/o della Pretura,  di quale località e le altre notizie utili risultanti presso le stesse Autorità): ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
 - di avere i carichi pendenti indicati n. ________ certificati   dei 
  quali allega fotocopia non autenticata.  

4. di essere iscritto all'Albo dei ______________________________________
   di _______________________________dal giorno ________/_______/_________;

(N.B. Il Capogruppo deve essere iscritto all'Albo da almeno 3 anni. 
L'altro membro deve essere semplicemente iscritto. Se è richiesta l'iscrizione anche a un secondo elenco, anche l'altro membro deve essere iscritto all'Albo corrisponde da almeno tre anni).
Il sottoscritto allega alla presente dichiarazione (oltre a quanto eventualmente indicato ai nn. 2 e 3) la fotocopia non autenticata di un proprio documento di identità personale non scaduto.

______________     _____________                ______________________
    luogo               	data                     		firma (non autenticata)