MODULO PER DOMANDA DI ISCRIZIONE DI PROFESSIONISTA SINGOLO IN ELENCHI PER INCARICHI ESTERNI (art. 3 del Regolamento Comunale)

Al Comune di Firenze -                     				(marca da bollo da € 14,62
Servizio Contratti                               				annullare se via Fax)
                                                         
Il sottoscritto _________________________________________________________

(con studio in Via/Piazza _______________________n. ________ Tel.________)

CHIEDE L'ISCRIZIONE

come professionista singolo ne__ seguent__ elenc__  per l'affidamento di incarichi esterni ai sensi dell'apposito regolamento comunale:
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
e a tale scopo, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di  falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A 

1.	di essere nato a _________________________ il ___/____/______ e di essere residente a 
_____________________ Via/piazza ___________________n._______

2. barrare l'ipotesi che interessa:
  - di non avere riportato condanne penali.
  - di avere riportato le seguenti condanne penali (indicare per quali reati e le altre notizie utili risultanti al Casellario giudiziale):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 - di avere riportato le condanne penali indicate nella allegata fotocopia non autenticata del Casellario Giudiziale.
3. Barrare l'ipotesi che interessa:
 - di non avere carichi penali  pendenti  presso  gli uffici giudiziari    di tutto  il territorio della Repubblica.
   - di avere i seguenti carichi penali pendenti  (indicare per quali reati, presso quali Procure del Tribunale e/o della Pretura,  di quale località e le altre notizie utili risultanti presso le stesse Autorità): _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

   - di avere i carichi pendenti indicati nei n. ________ certificati   dei quali allega fotocopia non autenticata.  
4. per l'iscrizione nell'elenco per attività che richiedono l'iscrizione ad    appositi Albi (N.B.: occorrono almeno tre anni di iscrizione):
-	di essere iscritto all'Albo dei ______________________________________

   di _______________________________dal giorno ________/_______/_________.

5. per l'iscrizione nell'elenco per attività che NON richiedono l'iscrizione    ad appositi Albi (N.B.: occorre un'esperienza almeno triennale,    svolta    almeno in parte nell'ultimo triennio):
   - che i dati contenuti nel curriculum allegato alla presente istanza e   relativi agli studi e alle esperienze professionali sono veritieri.

6. di  avere  preso   conoscenza  del  regolamento  per  gli  incarichi del    Comune di Firenze e di accettarlo.
   Il sottoscritto allega alla presente istanza di iscrizione (oltre a quanto eventualmente già indicato come allegato ai precedenti numeri 2 e   3):
1. curriculum di studio, degli incarichi assolti e delle attività svolte, con la indicazione delle specializzazioni e delle personali attitudini;
2. fotocopia non autenticata del proprio documento di identità personale non  scaduto.

______________     _____________                ______________________
    luogo               	data                     		firma (non autenticata)

N.B. La domanda può essere presentata con una delle seguenti modalità :
- per posta, indirizzandola a: Comune di Firenze - Archivio Generale - Servizio Contratti ;
- a mano all'Archivio Generale in Palazzo Vecchio 1° piano indirizzandola a:
  Comune di Firenze - Servizio Contratti;
 -a mano direttamente al  Protocollo  dello  stesso  Servizio  Contratti in Palazzo Canacci, 
   Piazza di parte Guelfa n.3; 
-  via Fax  a Servizio   Contratti  n. 055/2616087: in tal caso prima di spedire il Fax lo stesso            mittente deve annullare con la data o altro segno la marca  da   bollo  da  € 14,62 applicata  sulla domanda.

Per informazioni e chiarimenti: Tel: 2616080 al responsabile del procedimento: Dott. U. Contarini - Servizio Contratti (oppure 27681 - Centralino e farsi passare l'Ufficio Contratti).